SGLT2iはHFrEFでは依然として過少処方、米国の新たな分析で確認

最新の米国の分析によると、駆出率低下型心不全（HFrEF）で入院した患者の5人に1人だけが退院時にSGLT2阻害剤の処方を受けている。

米国心臓協会のガイドラインによる心不全（GWTG-HF）登録に参加している病院のうち、全施設の 74.6% で、SGLT2 阻害剤を処方された患者の退院率は 25% 未満でした。 さらに、研究に参加した全被験者のうち、最も推奨されている SGLT2 阻害剤、β 遮断薬、鉱質コルチコイド受容体拮抗薬 (MRA)、ARB またはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬 (ARNI) の 4 種類の組み合わせの処方を受けた人は 10% 未満でした。最近の米国と欧州のガイドライン。

「良いニュースは、退院時のSGLT2阻害剤の処方率が12か月の研究期間にわたって増加していたことですが、4月から4月までの我々の研究の最新の数か月間では、退院時のSGLT2阻害剤の使用は対象患者の30％未満でした。 2022年6月」と主任研究著者のスティーブン・J・グリーン医学博士（ノースカロライナ州ダーラムのデューク臨床研究所）は電子メールで述べた。

グリーン教授は、先月開催された欧州心臓病学会2023年心不全総会でこのデータを発表した。 この研究は、Greene 氏が上級著者、Jacob B. Pierce, MD, MPH (Duke University School of Medicine, Durham, NC) が筆頭著者となっており、JAMA Cardiology 誌に同時に掲載されました。

処方箋不足

Pierceらは、2021年7月から2022年7月の間に489の登録病院でHFrEFのために入院した患者49,399人（年齢中央値67歳、女性33.5％）のデータを調査した。

「グリフロジン」の処方を受けなかった人々と比較して、処方を受けた人々はより若く、黒人で、糖尿病患者で、民間保険またはメディケイドに加入しており、糖尿病と慢性腎臓病（CKD）の両方を患っていることが多かった。 駆出率が低い患者、BMI が高い患者、または植込み型除細動器を使用している患者も、SGLT2 の処方率が高かった。

腎不全や貧血があること、または現在喫煙者であることは、SGLT2阻害剤を発症する可能性が低いことと関連していました。

次のステップは、ケアの質におけるこうしたギャップを埋め、緊迫感を持って取り組むことです。スティーブン・J・グリーン

グリフロジンの処方を受けた患者では、バックグラウンド三剤併用療法の使用率が、そうでない患者よりも高かった(46.3% vs 27.6%; P < 0.001)。 対象となる退院が10件以上ある461の個別病院をみると、SGLT2阻害剤の処方を受けて患者の半数以上を退院させた病院はわずか4％だった。

退院時に処方箋を受け取らないことに関連する病院レベルの要因としては、ベッド数が少ないこと、心臓カテーテル治療や心臓移植サービスが不足していること、教育施設ではないこと、米国西部または地方にあることが挙げられます。 ただし、多変量解析では、ベッド数のみが予測因子として残りました (OR 1.12; 95% CI 1.07-1.16)。

ケアギャップを埋めることが急務

SGLT2阻害剤の処方率が低いにもかかわらず、この現代のコホートにおける全体の処方率20%は実際には特異なものではなく、科学的根拠に基づいた新しい治療法で予想されるよりも高い摂取率を表していると著者らは指摘している。 例えば、2015年にHFrEFに対するARNIが承認された後のGWTG-HFレジストリの分析では、入院患者のうち退院時にARNIの処方を受けていたのはわずか2％強であることが判明した。

それでも、彼らは「効果が得られると期待されていた患者の大多数がこの薬を受けていないことが依然として懸念される」と述べている。

グリーン氏はTCMDDに対して、SGLT2阻害剤の退院処方に関連する患者の特徴の多くは「残念なこと」だが驚くべきことではないと述べた。

「適格な女性は、適格な男性よりもSGLT2iを処方される可能性が低く、性別による格差を示している」と同氏は指摘した。 「同様に、関連性の多くは、心不全治療でよく見られるリスクと治療のパラドックスと一致していました。つまり、リスクが最も大きく臨床的必要性が最も高い患者は、適切な治療を受ける可能性が低いのです。」

高額な薬剤費が依然として障壁となっているが、最近の分析ではメディケア患者の中にはSGLT2阻害剤だけで年間900米ドル以上を自己負担していることが示唆されているとグリーン氏は述べ、今回の研究は特に処方パターンを調べており、他の研究も示唆していると述べた。自己負担額は、ガイドラインに基づいたブランド医療療法とジェネリック医薬品の両方の広範な過少使用、または処方格差の大きさの主な説明ではありません。

「SGLT2iの退院利用には病院レベルでの大きなばらつきが見られ、SGLT2阻害剤を使用している対象患者の100％を退院させている病院もあれば、SGLT2阻害剤を使用している患者の退院がゼロの病院もあった。このばらつきは、SGLT2阻害剤の特性を調整した後でも持続した。それらの病院の患者数（保険ステータスやその他の病院の特徴も含む）」と彼は付け加えた。 「総合すると、これらのデータは、米国の病院間でこのような大きな差を生み出している医療の質の問題を強く示唆しています。私は、この論文が問題の範囲を実際に定義していると考えています。次のステップは、医療の質におけるこれらのギャップを埋め、それを実現することです」危機感を持って。」

LA McKeown は、TCTMD の上級医療ジャーナリスト、CV チーム フォーラムのセクション編集者、および上級医療ジャーナリストです。

Pierce JB、Vaduganathan M、Fonarow GC、他米国における駆出率の低下を伴う心不全で入院した患者におけるナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤療法の現代的な使用: ガイドラインの入手 – 心不全登録。 JAMA カーディオール。 2023;印刷に先駆けて Epub を公開。

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